As fraudes de reembolso nos planos de saúde têm se tornado uma preocupação crescente para o setor, impactando não apenas as operadoras, mas também prejudicando os consumidores. Dados recentes revelam a extensão do problema, colocando em destaque a necessidade de medidas eficazes para coibir práticas fraudulentas.

De acordo com um levantamento divulgado pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), as fraudes de reembolso têm aumentado significativamente nos últimos anos, representando uma ameaça expressiva para a sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde. O estudo revelou que em 2022 os problemas com fraudes e irregularidades representaram um prejuízo entre R$ 30 e R$ 34 bilhões para o setor.

Thiago Bom, Diretor Comercial de Benefícios da Propay, empresa especializada em gestão de benefícios, ressalta a gravidade da situação. "As fraudes de reembolso não apenas prejudicam as operadoras, mas também impactam diretamente os consumidores, que podem ter seus benefícios comprometidos. É uma questão que demanda uma abordagem abrangente e colaborativa entre as empresas do setor, reguladores e demais stakeholders", afirma Bom.

Fraudes mais comuns

As fraudes mais usuais envolvem a apresentação de documentos falsos ou adulterados, simulação de procedimentos médicos e cobranças indevidas. Não é incomum encontrar casos de grandes companhias que sofreram com as consequências desse tipo de conduta.

Como por exemplo, a empresa de infraestrutura CCR. O negócio teve um rombo de R$ 12 milhões por uso indevido de plano de saúde. Outro caso popularmente conhecido é o do Itaú, em que a organização descobriu fraudes nos recebidos de plano de saúde, o que resultou na demissão de 80 profissionais que estavam envolvidos nesse tipo de irregularidade.

Essas práticas não apenas elevam os custos para as operadoras, mas também contribuem para o aumento das mensalidades dos planos de saúde, impactando negativamente todos os usuários.

Para traçar esse cenário, o estudo da IESS considerou operadoras, instituições do setor, auditorias médicas, empresas de tecnologia e especialistas jurídicos. Das 14 empresas entrevistadas pela pesquisa, nove forneceram dados que comprovaram um prejuízo de R$ 2,4 bilhões em fraudes e desperdícios no ano de 2022.

Investimentos em tecnologia

Investir em inovação e em tecnologias avançadas de análise de dados e inteligência artificial é um dos caminhos para ajudar a detectar padrões suspeitos e identificar possíveis casos de fraude.

"A tecnologia desempenha um papel fundamental na prevenção e detecção de fraudes. Na Propay estamos constantemente aprimorando nossos sistemas para garantir a integridade dos processos de reembolso e proteger tanto as operadoras quanto os beneficiários", destaca Thiago Bom.

Além disso, o Diretor Comercial enfatiza a importância da educação e conscientização dos beneficiários sobre os riscos e consequências das fraudes de reembolso.

"É fundamental que os usuários estejam cientes dos sinais de alerta e denunciem qualquer atividade suspeita. A colaboração entre operadoras, prestadores de serviços de saúde e beneficiários é crucial para enfrentar esse desafio de maneira eficaz", conclui Bom.

Diante do cenário preocupante das fraudes de reembolso em planos de saúde, a expectativa é que o setor intensifique esforços colaborativos e adote medidas mais rigorosas para proteger a integridade dos sistemas e garantir a transparência nos processos de reembolso, proporcionando assim uma experiência mais segura e confiável para os beneficiários.